Анкета первичного приема

Анкета первичного приема

Анкета первичного приема

Чтобы эффективнее спланировать время первичного приёма, я попрошу Вас ответить на несколько вопросов о себе и своём запросе.

Если вы не хотите отвечать на вопрос просто пропустите его.

Адрес электронной почты

Номер телефона для связи

Ваше имя

Ваш возраст

Семейное положение

Вы работаете/ учитесь?

У вас был опыт работы с психологом?

да

нет

Свой вариант

Основные жалобы:

Цели терапии (что хотели бы изменить с помощью психотерапии):

Наблюдаетесь ли вы у врача психотерапевта/психиатра?

Да

Нет

Наблюдался ранее

Сопутствующие диагнозы

Нет
Не знаю
Депрессия
Паническое расстройство
ОКР
Генерализованное тревожное расстройство
Социальная тревожность
ПТСР
Расстройство личности (*в свой вариант укажите какое)
Свой вариант

*Select one or more options

Принимаете ли медикаменты в настоящее время?

Да
Нет
Если да, то какие

*Select one or more options

Вопросы, которые Вы хотели бы прояснить на первичном приёме прежде всего:

Как вы обо мне узнали?

Нажимая отправить вы соглашаетесь на обработку персональных данных

Шаг: